Diagnosi e tipizzazione

Se la frequenza e la persistenza dei sintomi fanno sospettare la presenza di un tumore del polmone, dopo la raccolta della storia clinica (anamnesi) e la visita (esame obiettivo), il medico di famiglia o lo specialista pneumologo prescrivono esami del sangue, radiologici e, a seguire, un prelievo bioptico (es. la broncoscopia e/o l’agobiopsia TAC guidata) per effettuare l’esame anatomopatologico, basato su materiale biologico prelevato e/o raccolto durante il percorso diagnostico.

 

Il percorso diagnostico, alcuni esami che possono farne parte

 

Radiografia del torace

Uno dei primi esami eseguiti per l’inquadramento della malattia. La sua esecuzione è molto semplice, breve e indolore per il paziente. Non consente però di identificare un tumore di piccole dimensioni e/o in alcune zone del torace.

 

Esame citologico dell’espettorato

Questa tecnica prevede l’esame al microscopio di un campione di espettorato, cioè il muco (catarro) espulso dai bronchi attraverso la tosse, per valutare l’eventuale presenza di cellule tumorali trasportate all’esterno.

 

Broncoscopia

Visualizzazione dell’albero bronchiale eseguita in ambulatorio e anestesia locale, che consente inoltre di fare piccoli prelievi, aspirati e altre manovre che consentono di recuperare cellule e tessuto.

 

Agobiopsia polmonare TAC guidata

Questa tecnica consiste nell’inserire un ago attraverso la parete toracica, per andare a raggiungere la massa tumorale. L’esame viene praticato in radiologia, con anestesia locale e con la guida della TAC o dell’ecografia.

 

Se gli esami confermano la presenza di un tumore polmonare, vengono eseguiti ulteriori accertamenti (TAC o PET per esempio) per verificare se la malattia si è diffusa (stadiazione). 

 

Tomografia Computerizzata (TAC spirale) si effettua di solito con mezzo di contrasto somministrato per bocca o iniettato in vena. L’indagine, più sensibile e precisa della radiografia del torace, consente di definire dimensioni, forma, sede e rapporti del tumore con altre strutture anatomiche.

 

Tomografia ad emissioni di positroni (PET) una tecnica con la quale, dopo somministrazione per via endovenosa di una sostanza marcata con un radioisotopo, si ottengono immagini del polmone e di altre aree del corpo che contengono le cellule tumorali. La PET è sempre un esame di stadiazione.

Il medico può ritenere utile prescrivere ulteriori indagini strumentali quali ad esempio:

  • scintigrafia ossea (esame simile alla PET, che valuta l’apparato scheletrico, ossia le ossa);
  • risonanza magnetica (RM) cerebrale che può essere necessaria in alcuni casi per una migliore valutazione del cranio.

 

La tipizzazione del tumore 

 

La terapia che viene prescritta dall’oncologo varia a seconda dello stadio e del tipo di tumore. Per questo, subito dopo la diagnosi, il medico deve sapere esattamente quale tipo di tumore ha colpito il paziente e in quale stadio si trova per poter prescrivere la terapia più adatta.

I tumori del polmone non sono tutti uguali. Oggi sappiamo che ce ne sono diversi tipi e che i tumori possono differenziarsi anche per la presenza o meno di alcuni segni distintivi, come le mutazioni in alcuni geni del DNA, che si possono immaginare come le impronte digitali delle cellule tumorali.

Il percorso che permette di identificare queste caratteristiche specifiche del tumore si chiama tipizzazione.

In base all’aspetto che le cellule tumorali presentano all’esame microscopico, si distinguono essenzialmente due diverse categorie di tumore del polmone.

 

Il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC)

Rappresenta il 75-80% di tutti i casi, cresce più lentamente rispetto al carcinoma polmonare a piccole cellule e si può presentare in più differenti forme o sottotipi tra cui:

  • carcinoma a cellule squamose, che rappresenta il 30% dei casi di tumore del polmone;
  • adenocarcinoma, che ha una frequenza del 40%;
  • carcinoma a grandi cellule o anaplastico, che rappresenta il 10-15% dei tumori polmonari.

 

Il carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC)

Chiamato anche microcitoma o carcinoma a cellule “a chicco d’avena” è più aggressivo rispetto al carcinoma non a piccole cellule e nel 75% dei casi si presenta già con metastasi al momento della diagnosi. A causa della sua aggressività, generalmente l’intervento chirurgico non è indicato, mentre questo tipo di tumore risponde molto bene a cure quali la chemioterapia e la radioterapia.

 

Stadiazione

Prima di poter dare una corretta indicazione terapeutica è indispensabile capire se e in quali altri organi il tumore del polmone si sia diffuso. Questa valutazione si chiama stadiazione.

 

Il carcinoma polmonare a piccole cellule viene stadiato secondo i parametri di “malattia limitata”, ovvero localizzata a torace, mediastino e linfonodi regionali; e di “malattia estesa”, con metastasi a distanza.

Il carcinoma polmonare non a piccole cellule viene classificato secondo 4 stadi, la cui gravità e complessità di cura aumenta dal più basso al più alto.

 

Stadio I

Il tumore non si è diffuso a linfonodi o ad altri organi ed è ancora relativamente piccolo. Questo tumore può essere rimosso con un intervento chirurgico (sempre che le condizioni generali del paziente e la sua capacità polmonare lo permettano).

 

Stadio II

Il tumore si è diffuso ai linfonodi o a tessuti vicini. In genere, in questo stadio il tumore può essere asportato chirurgicamente (sempre che le condizioni generali del paziente e la sua capacità polmonare lo permettano). Può richiedere inoltre trattamento di chemio e/o radioterapia prima o dopo la resezione chirurgica.

 

Stadio III

Il tumore si è diffuso all’interno del torace e ai linfonodi mediastinici (o del collo). Spesso i tumori allo stadio III non sono trattabili chirurgicamente e vengono curati con chemio e/o radioterapia.

 

Stadio IV

Il tumore si accompagna a metastasi in altre parti del corpo. In questo stadio il trattamento più indicato è quello farmacologico. Anche in questo stadio di malattia può essere necessaria la radioterapia (per esempio su un distretto osseo o a livello cerebrale).

 

I biomarcatori e i test molecolari

I tumori del polmone si differenziano anche per la presenza o l’assenza di mutazioni presenti in alcuni geni, che oggi è possibile identificare studiando le cellule del tumore. Questo tipo di mutazioni sono rilevabili attraverso la presenza di biomarcatori.

 

Le mutazioni, una volta individuate, diventano un preciso bersaglio molecolare sul quale costruire e indirizzare la terapia a bersaglio molecolare.

Solo i pazienti che presentano queste mutazioni traggono beneficio dalle terapie a bersaglio molecolare.

Il medico in alcuni casi prescrive quindi un test molecolare che permette di individuare il cosiddetto profilo molecolare della malattia e che viene effettuato sullo stesso materiale che ha permesso di fare la diagnosi.

I biomarcatori (segni distintivi/mutazioni geniche) utilizzati nella pratica clinica per i quali attualmente si dispone di trattamenti standard sono:

  • mutazione del gene di EGFR (Epidermal Grouth Factor Receptor), presente nel 10-15% dei pazienti con adenocarcinoma polmonare in stadio avanzato;
  • riarrangiamento del gene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase), presente nel 5% dei pazienti con tumore del polmone in stadio avanzato, in particolare adenocarcinomi;
  • riarrangiamento del gene ROS1, presente nell’1-2% dei pazienti con tumore del polmone in stadio avanzato;
  • marcatore PD-L1 (Programmed Death Ligand 1), proteina di superficie in grado di ostacolare il sistema immunitario, la cui iperespressione candida i pazienti al trattamento con farmaci immunoterapici.

 

In anni recenti sono state individuate molte altre mutazioni (segni distintivi), quali KRAS, BRAF, MET, HER2 …, per le quali non sono ancora disponibili terapie a bersaglio molecolare per il tumore del polmone.

 

PRIMA DELLA TERAPIA

  • Attuare la migliore scelta terapeutica significa combattere nel modo più efficace possibile il tumore e aumentare le possibilità di successo della cura.
  • Un ritardo nell’inizio dei trattamenti – a volte di giorni o settimane – può essere giustificato dalla necessità del medico curante di ricevere gli esiti dei test molecolari per personalizzare al massimo il trattamento in base al tipo di tumore, allo stadio della malattia e alle condizioni generali del paziente.

 

Fonti:

  • Linee Guida tumore del polmone AIOM 2018
  • American Canter Society
  • WALCE Opuscoli tumore del polmone
  • ESMO Guida per il paziente: sopravvivenza
  • ESMO Cancro polmonare non a piccole cellule
  • AIOM Linee Guida Assistenza Psico-Sociale dei Malati Oncologici 2018